# 김갑자(가명, 65세)씨는 입원을 하면 실손보험이 된다는 병원 상담실장 말에 백내장 수술을 받았다. 수술비만 1000만원에 달했지만, 정작 보상 받은 돈은 30만원에 불과했다. 입원필요성이 인정되지 않는 경우 통원의료비만 보상한다는 약관 때문이었다.
실손보험금 분쟁이 증가하는 가운데 최근 백내장 수술, 티눈절제술 등 실손보험 보상 여부와 관련한 대법원 판결이 나왔다. 대법원은 백내장 수술 뒤 실질적인 입원치료의 필요성이 인정되지 않으면 통원의료비만 보상받을 수 있다고 판단했다.
10일 금융감독원은 최근 실손보험 및 질병보험(수술비 특약 등)의 보상 여부·범위 등과 관련해 대법원 판결 등이 다수 선고됨에 따라 소비자 유의사항을 배포했다.
실손보험은 통원 치료를 받으면 25만원을 보상하지만, 입원 치료는 5000만원을 보상한다. 그간 6시간 이상 병원에 머무르면 입원으로 간주했다. 이에 따라 일부 병원은 환자에게 백내장 수술을 받고 입원하면 실손보험 보장을 받을 수 있다고 안내했다.
그러나 앞으로는 입원 필요성이 인정될 경우에만 입원치료비를 받을 수 있다. 수술과정에서 부작용·합병증 등 문제가 발생하거나, 병원 의료진의 구체적인 처치·관리 내용 등이 기재돼야 한다. 단순히 수술 후 부작용·합병증이 발생할 것을 우려해 입원한 경우 입원 필요성이 인정되지 않는다.
아울러 대법원은 본인부담상한제 환급금이 실손보험 보상 대상이 아니라고 판단했다. 본인부담상한제는 환자가 1년 동안 낸 병원비가 나라에서 정한 한도를 넘으면, 정부가 초과 금액을 내주는 제도다. 여기에 실손보험금까지 받으면 가입자는 초과 이익을 얻게 된다. 이는 실제 발생한 손해만 보상하는 '실손보험 이득금지 원칙'에 어긋난다.
같은 이유로 지인 할인 등 병원에서 할인받은 금액도 실손보험 보상 대상에서 제외하기로 했다.
티눈은 질병수술비 특약에서 보험금 부지급 사유(면책사유)로 정한 피부질환이라고 봤다. 보험 약관에 면책사유로 '피부질환'이 기재돼 있다면, 티눈 절제술을 받았더라도 질병수술비 보험금은 받을 수 없다.
전대현 기자
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